PERJANJIAN
KERJASAMA
PUSKESMAS
TAMBAKREJO DENGAN SDN DOLOKGEDE
PERIHAL
PELAYANAN
KESEHATAN BAGI SISWA-SISWI SDN DOLOKGEDE
KECAMATAN
TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2015
NOMOR: 442/............/........................................./2014
Pada hari ini Senin Tanggal 27 Juli 2015, yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
: H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes
NIP
: 195805041990031011
Jabatan
: Kepala Puskesmas Tambakrejo
Alamat Institusi :
Jalan Raya Tambakrejo Telp. (0353)..................
Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.
62166 (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama
: SUTARJO, S.Pd
NIP
: 19640502 198504 1 009
Jabatan
: Kepala SDN Dolokgede
Alamat Institusi :
Desa Dolokgede
Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.
62166 (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SDN Dolokgede
dengan ketentuan sebagai berikut:
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 1
1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak
Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan bagi siswa siswi yang ada di SDN Dolokgede.
2) Sasaran Pelayanan kesehatan yang
dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah siswa siswi kelas I sampai
dengan kelas VI SDN Dolokgede, dan terdaftar di Puskesmas Tambakrejo.
3) Jenis Pelayanan kesehatan yang
diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah pelayanan
kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan Kuratif
(Pengobatan).
4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat
(3) meliputi:
a. Preventif
1. Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I
2. Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas II s/d VI
3. Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen
b. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan remaja,
3. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
4. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,
5. Penyuluhan gizi,
6. Konsultasi masalah kesehatan remaja,
7. Konsultasi gizi,
8. Konsultasi penyehatan lingkungan,
9. Konsultasi PHBS,
10. Konsultasi masalah penyakit lainnya
c. Kuratif
1. Pengobatan kesehatan umum
2. Pengobatan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan rujukan.
5) Pelayanan kesehatan yang diberikan
seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan sesuai standar, sehingga
siswa siswi SDN Dolokgede mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan.
6) Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya
tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak Kesatu dan dirujuk ke
fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan
antara Puskesmas Tambakrejo selaku Pihak
Kesatu dengan SDN Dolokgede selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan
pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara
profesional.
2) Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan
serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara
timbal balik, meningkatkan serta membina hubungan kerjasama antara kedua belah
pihak.
ORGANISASI DAN TATA KERJA
Pasal 3
1) Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak
Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan bagi siswa siswi yang ada di SDN Dolokgede.
2) Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada siswa siswi SDN Dolokgede.
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pasal 4
1) Waktu pelayanan kesehatan disekolah
untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi dilaksanakan setiap hari Senin dalam
2 minggu sekali.
2) Diluar waktu yang disebut dalam Ayat
(3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan konsultasi diselenggarakan di
Puskesmas Tambakrejo.
3) Pengadaan obat untuk pelayanan
kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak Kesatu sesuai dengan
standar puskesmas.
4) Untuk pelayanan pengobatandan
konsultasiPihak Kesatumenyiapkan sarana alat-alat medis dan Pihak
Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi, tempat tidur,
tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi badan.
5) Pelayanan preventif jenis
penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.1)
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sebanyak satu kali dalam satu tahun
diawal tahun ajaran.
6) Pelayanan preventif jenis
pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2) dilaksanakan untuk
siswa siswi kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun
ajaran.
7) Kegiatan pemeriksaan berkala yang
tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan catatan setelah kegiatan
penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas I.
8) Pemeriksaan kesehatan mata dengan
menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.a.3) bisa
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI dengan catatan
karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.
9) Kegiatan promotif jenis penyuluhan
seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b) dilaksanakan satu kali dalam
setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi berdasarkan rekomendasi Pihak
Kedua
ANGGARAN BIAYA
Pasal 5
1) Yang dimaksud dengan anggaran biaya
adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk pelayanan kesehatan perbulan.
2) Besarnya alokasi anggaran biaya
pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem Kapitasi yaitu Rp. 0.000,- (.....................Rupiah) perjiwa
perbulan, dari 80% jumlah siswa sebanyak 00000 orang.
TATA LAKSANA KEUANGAN
Pasal 6
1) Untuk pelayanan kesehatan Pihak
Kedua membayar secara pra upaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
2) Setiap bulan, Pihak Keduaberkewajiban
membayar biaya Kapitasi sesuai dengan jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak
Kesatu.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 7
1) Untuk keperluan evaluasi,Pihak
Kesatuberkewajiban melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan dan
hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 8
1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka
waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 27 Juli 2015 sampai dengan
tanggal 20 Juni 2016.
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang
dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan permohonan secara tertulis 2
(dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini kepada Pihak Kesatu.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah
perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah
yang lama masih tetap berlaku.
PERUBAHAN
Pasal 9
1) Perubahan terhadap besarnya anggaran
biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5 Ayat (2) dapat dilakukan jika:
a. Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan
yang berlaku berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro.
b. Adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2) Perubahan lain-lain terhadap
kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dinyatakan
dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian
ini.
3) Perubahan (Addendum) hanya
berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun Anggaranyang sedang berjalan
PERSELISIHAN
Pasal 10
1) Apabila terjadi perselisihan yang
mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2) Selama perselisihan dalam proses
penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.
PENUTUP
Pasal 11
1) Hal-hal yang belum diatur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak
dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap
sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak
Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak Kedua.
|
Ditetapkan
di: Bojonegoro
Tanggal
: 27 Juli 2015
|
|
|
PIHAK KEDUA
SUTARJO, S.Pd
NIP : 19640502 198504 1 009
Kepala SDN Dolokgede
|
PIHAK KESATU
H. DADANG SURYANA D,
Sip.M.Si,MMKes
NIP : 195805041990031011
Kepala Puskesmas Tambakrejo
|
