CONTOH SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	……………………………………………………………………..
NIP *)	:	……………………………………………………………………..
Jabatan/pekerjaan	:	……………………………………………………………………..
Unit Kerja	:	…………………………………………………………………….

Dengan ini saya memberikan kuasa untuk melakukan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil (PUPNS) saya  kepada:

Nama	:	CHOIRUL IMAM NURHUDA, S.Pd.I
Jabatan	:	Operator Sekolah

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam penginputan data PUPNS 2015, saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di          : ………………….

Pada tanggal    : ………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

 

NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	……………………………………………………………………
NIP *)	:	…………………………………………………………………
Jabatan/pekerjaan	:	……………………………………………………………………
Unit Kerja	:	……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa berdasarkan laporan inputan data yang ditunjukkan kepada saya dalam bentuk print out oleh operator telah saya periksa dengan seksama dan telah sesuai dengan data yang sebenarnya. Untuk selanjutnya saya menyetujui inputan data tersebut dan agar dapat dikirimkan  untuk diproses pada tahap berikutnya oleh verifikator level 1.  

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam saya memeriksa laporan tersebut, saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak lain

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di          : ………………….

Pada tanggal    : ………………….

Yang membuat pernyataan,

 

NIP.

 

MOU (KONTRAK KERJASAMA) UKS

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS TAMBAKREJO DENGAN SDN DOLOKGEDE

PERIHAL

PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA-SISWI SDN DOLOKGEDE

KECAMATAN TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2015

NOMOR: 442/............/........................................./2014

Pada hari ini Senin Tanggal 27 Juli 2015, yang bertanda tangan dibawah ini:

1.    Nama                     : H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes

NIP                        : 195805041990031011

Jabatan                  : Kepala Puskesmas Tambakrejo

Alamat Institusi       : Jalan Raya Tambakrejo Telp. (0353)..................

                               Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.

62166 (kode Pos)

Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

                  

2.    Nama                     : SUTARJO, S.Pd

NIP                        : 19640502 198504 1 009

Jabatan                  : Kepala SDN Dolokgede

Alamat Institusi       : Desa Dolokgede

                               Kecamatan Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.

 62166 (kode Pos)

Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SDN Dolokgede dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1

1)     Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di  SDN Dolokgede.

2)     Sasaran Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI SDN Dolokgede, dan terdaftar di Puskesmas Tambakrejo.

3)     Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan Kuratif (Pengobatan).

4)     Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:

a.  Preventif

1.  Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas I

2.  Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas II s/d VI

3.  Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen

b.  Promotif

1.  Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),

2.  Penyuluhan kesehatan remaja,

3.  Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),

4.  Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut,

5.  Penyuluhan gizi,

6.  Konsultasi masalah kesehatan remaja,

7.  Konsultasi gizi,

8.  Konsultasi penyehatan lingkungan,

9.  Konsultasi PHBS,

10.  Konsultasi masalah penyakit lainnya

c.   Kuratif

1.  Pengobatan kesehatan umum

2.  Pengobatan kesehatan gigi dan mulut

3.  Pelayanan rujukan.

5)     Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan sesuai standar, sehingga siswa siswi SDN Dolokgede mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

6)     Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak Kesatu dan dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1)     Maksud Kerjasama

Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Tambakrejo selaku Pihak Kesatu dengan SDN Dolokgede selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya manusia di sekolah secara profesional.

2)     Tujuan Kerjasama

Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3

1)     Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi yang ada di SDN Dolokgede.

2)     Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada siswa siswi SDN Dolokgede.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1)     Waktu pelayanan kesehatan disekolah untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi dilaksanakan setiap hari Senin dalam 2 minggu sekali.

2)     Diluar waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan konsultasi diselenggarakan di Puskesmas Tambakrejo.

3)     Pengadaan obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak Kesatu sesuai dengan standar puskesmas.

4)     Untuk pelayanan pengobatandan konsultasiPihak Kesatumenyiapkan sarana alat-alat medis dan Pihak Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi, tempat tidur, tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur tinggi badan.

5)     Pelayanan preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.1) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun ajaran.

6)     Pelayanan preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam satu tahun diawal tahun ajaran.

7)     Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa siswi kelas I.

8)     Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.a.3) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI dengan catatan karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.

9)     Kegiatan promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b) dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua

ANGGARAN BIAYA

Pasal 5

1)     Yang dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk pelayanan kesehatan perbulan.

2)     Besarnya alokasi anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem Kapitasi yaitu Rp. 0.000,- (.....................Rupiah) perjiwa perbulan, dari 80% jumlah siswa sebanyak 00000 orang.

TATA LAKSANA KEUANGAN

Pasal 6

1)     Untuk pelayanan kesehatan Pihak Kedua membayar secara pra upaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku .

2)     Setiap bulan, Pihak Keduaberkewajiban membayar biaya Kapitasi sesuai dengan jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak Kesatu.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 7

1)     Untuk keperluan evaluasi,Pihak Kesatuberkewajiban melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasal 8

1)     Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 27 Juli 2015 sampai dengan tanggal 20 Juni 2016.

2)     Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kedua mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini kepada Pihak Kesatu.

3)     Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap berlaku.

PERUBAHAN

Pasal 9

1)     Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5 Ayat (2) dapat dilakukan jika:

a.  Terdapat perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro.

b.  Adanya perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.

2)     Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian ini.

3)     Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun Anggaranyang sedang berjalan

PERSELISIHAN

Pasal 10

1)     Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

2)     Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.

PENUTUP

Pasal 11

1)     Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

2)     Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

3)     Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak Kedua.

	Ditetapkan di: Bojonegoro Tanggal        : 27 Juli 2015
PIHAK KEDUA SUTARJO, S.Pd NIP : 19640502 198504 1 009 Kepala SDN Dolokgede	PIHAK KESATU H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes NIP : 195805041990031011 Kepala Puskesmas Tambakrejo