CONTOH SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	……………………………………………………………………..
NIP *)	:	……………………………………………………………………..
Jabatan/pekerjaan	:	……………………………………………………………………..
Unit Kerja	:	…………………………………………………………………….

Dengan ini saya memberikan kuasa untuk melakukan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil (PUPNS) saya  kepada:

Nama	:	CHOIRUL IMAM NURHUDA, S.Pd.I
Jabatan	:	Operator Sekolah

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam penginputan data PUPNS 2015, saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di          : ………………….

Pada tanggal    : ………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

 

NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	……………………………………………………………………
NIP *)	:	…………………………………………………………………
Jabatan/pekerjaan	:	……………………………………………………………………
Unit Kerja	:	……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa berdasarkan laporan inputan data yang ditunjukkan kepada saya dalam bentuk print out oleh operator telah saya periksa dengan seksama dan telah sesuai dengan data yang sebenarnya. Untuk selanjutnya saya menyetujui inputan data tersebut dan agar dapat dikirimkan  untuk diproses pada tahap berikutnya oleh verifikator level 1.  

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam saya memeriksa laporan tersebut, saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak lain

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di          : ………………….

Pada tanggal    : ………………….

Yang membuat pernyataan,

 

NIP.